直腸神経内分泌腫瘍の水中内視鏡的粘膜切除術（ビデオ付き）：単一施設の後ろ向き研究

BMC Gastroenterology volume 22、記事番号: 276 (2022) この記事を引用

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メトリクスの詳細

水中内視鏡的粘膜切除術（UMER）は、粘膜下注射をせずに病変を完全に除去する新しい内視鏡的切除術です。しかし、直腸神経内分泌腫瘍 (直腸 NET) に対してはほとんど試みが行われていません。

私たちは、2019年1月から2021年6月までに当施設でUEMRまたは内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）を受けた直腸NETが10mm以下の患者の腫瘍の特徴と転帰に関するデータを遡及的に調査した。

内視鏡による切除率は、UEMR 群と ESD 群の両方で 100% でした。 UEMR 群の組織学的完全切除率 (95.5%) は ESD 群 (96.4%) より低く、有意差はありませんでした。 UEMR群の平均手術時間、入院時間、手術費用はESD群よりも短かった(P<0.05)。術後の腹痛および腹部膨満の発生率は、UEMR 群の方が ESD 群より低かった（P < 0.05）。 2 つのグループ間で遅発性出血と穿孔の発生率に有意差はありませんでした。追跡期間中、2 つのグループに局所再発や遠隔転移はありませんでした。

UEMR と ESD はどちらも、浸潤深さが粘膜および粘膜下層に限定された 10 mm 以下の直腸 NET を効果的に治療できます。 UEMRはESDに比べて手術時間、入院時間、手術費用、術後の腹痛、腹部膨満の点で優れています。

査読レポート

神経内分泌腫瘍 (NEN) は、ペプチド作動性ニューロンおよび神経内分泌細胞に由来する不均一な腫瘍のグループであり、多くの臓器や組織で発生する可能性があります。分化の程度に応じて、NEN は高分化型神経内分泌腫瘍 (NET) と低分化型神経内分泌癌 (NEC) に分類されます。その中で、消化管膵神経内分泌腫瘍 (GEP-NEN) が最も一般的であり、全 NEN の約 65% ～ 75% を占めます [1]。近年、消化管内視鏡検査や超音波内視鏡検査（EUS）などの内視鏡検査の発達により、GEP-NEN の検出率は徐々に上昇しており、直腸が GEP-NEN の最も一般的な部位となっています [2]。直腸神経内分泌腫瘍 (直腸 NET) はほとんど機能がなく、臨床症状はありません。比較的大きな腫瘍を有する患者では、痛み、血便、肛門周囲の不快感などのいくつかの非特異的症状が報告されています[3]。内視鏡検査では、直腸 NET はほとんどが直腸ポリープ状塊として現れます。 10 mm 以下の直腸 NET におけるリンパ節転移の確率は低く [4]、約 1 ～ 4% です。臨床ガイドラインでは、NET が 2 cm 未満の場合は内視鏡的切除を考慮する必要があると示唆しています。不完全切除または病理学的グレードが G3 の患者の場合、結腸腺癌の基準に従って手術を実施する必要があります [5]。内視鏡的切除には、内視鏡的粘膜切除術（EMR）と内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が含まれます[5]。 ESDは出血や穿孔などの術後合併症が発生しやすいため、高い手術技術と長時間の手術時間が要求されます。比較すると、EMR は粘膜下腫瘍を完全に除去できない場合があります。水中内視鏡的粘膜切除術 (UEMR) は、従来の EMR 手術を覆す新しい方法です。腸腔が水で満たされた後、UEMR は粘膜下注射をせずに病変を完全に除去できます。多施設研究とメタアナリシスによると、UEMR による結腸直腸病変の一括切除率は従来の EMR グループよりも大幅に高く、合併症の発生率は増加しません [6]。この研究の目的は、直腸NETの治療におけるUEMRの実現可能性と結果を調査し、臨床治療の選択肢の参考を提供することです。

包含基準：（1）切除前に内視鏡超音波検査で検査された最大腫瘍直径≤ 10 mm。 (2)切除後の病理組織学的検査により神経内分泌腫瘍と診断された。 (3) 術後6ヶ月以上の経過観察。除外基準：（1）転移。 (2) 腫瘍浸潤の深さが超音波内視鏡検査で明らかになった粘膜下層を超えている。 (3)重度の心肺疾患、血液疾患、血液凝固機能障害のある方。

すべての UEMR は、500 件を超える EMR 手術の経験を持つ 2 人の内視鏡医によって実施されました。各患者は、内視鏡による切除前に標準化された腸の準備を受けました。 UEMRはシングルチャンネル電子結腸鏡（PENTAX EC38-i10F）を使用して実施され、麻酔は必要ありませんでした。この手順には以下のステップが含まれます。管腔内のガスを完全に除去し、ウォータージェットポンプ（AOHUA AFP-1、上海、中国）を使用して腫瘍が完全に水に浸るまで腸管腔を蒸留水で満たします。アルゴンナイフ (VIO 200S、ERBE、ドイツ) を使用して、端から 3 mm 離れた病変にマークを付けました。次に、腫瘍を 15 mm スネアループ (MTN-PFS-E-15、Micro-Tech Nanjing、南京、中国) で捕らえ、適切に押し下げました。電気切断と凝固は、それぞれ自動魔法機能を備えた高周波発生器によって生成されるエンドカット Q 電流 (効果 3、切断期間 2、切断間隔 3) とソフト凝固電流 (効果 2、50 W) を使用して実行されました。制御システム (VIO 200S、ERBE、ドイツ); 傷はチタンクリップ（ROCC-D-26-165、Micro-Tech Nanjing、南京、中国）で閉じました。切除された腫瘍は病理学的検査のために収集されました。 UEMR 手順は、図 1 および追加ファイル 1: ビデオ 1 に示されています。

直腸神経内分泌腫瘍の治療における UMER。 A：EUS。 B: 腫瘍が完全に水に浸かっていた。 C: 病変にアルゴンナイフでマークが付けられました。 D: 腫瘍を 15 mm スネアループで捕らえ、適切に押し下げました。Ｅ：電気切断及び凝固を行った。 F：傷。 G: 切除された腫瘍。 H: 傷はチタンクリップで閉じられました。 I: 病理組織学と基底縁

すべての ESD は、300 件を超える ESD 手術の経験を持つ 2 人の内視鏡医によって実行されました。各患者は、内視鏡による切除前に標準化された腸の準備を受けました。 ESD は静脈麻酔後、シングルチャンネル電子結腸鏡 (PENTAX EC38-i10F) を使用して実行されました。この手順には以下のステップが含まれます。アルゴンナイフ (VIO 200S、ERBE、ドイツ) を使用して、腫瘍の端から 5 mm 離れた位置にマークを付けました。アドレナリンとメチレンブルーを混合した生理食塩水を粘膜下層に注入して、腫瘍を持ち上げました。粘膜を切開し、デュアルナイフを単独で、またはフックナイフと組み合わせて使用して、腫瘍の下の粘膜下組織を筋肉層から徐々に切除しました。出血時には電気凝固鉗子と止血鉗子が使用されました。傷はチタンクリップ（ROCC-D-26-165、Micro-Tech Nanjing、南京、中国）で閉じました。切除された腫瘍は病理学的検査のために収集されました。

完全な手術時間は、結腸鏡が肛門に入ってから肛門から出るまでに計算されました。手術後に標本の完全性がチェックされ、一括切除かどうかが判断されました。組織の完全切除は、顕微鏡下で水平および垂直マージンに腫瘍細胞が残存しないことと定義されました。遅発性出血は、手術後 24 時間以内の便出血として定義され、内視鏡的止血または外科的止血が必要でした。

患者は手術後6か月間追跡調査された。すべての患者は結腸内視鏡検査で再検査され、再発が疑われる病変で生検が行われ、それぞれの再発をその場で確認するために病理学的診断が行われました。

すべてのデータは SPSS 16.0 によって分析されました。測定データは (X ± S) で表され、比較には独立サンプルの t 検定が使用されました。カウントデータは[n(%)]で表し、比較にはχ2検定を用いた。 P ≤ 0.05 の場合、差は統計的に有意でした。

一般情報 2019年1月から2021年6月までに西安交通大学第二付属病院内視鏡センターで結腸鏡による直腸神経内分泌腫瘍切除術を受けた78人の患者の医療データが収集された。腫瘍浸潤の深さは術前の内視鏡超音波検査によって確認され、すべての腫瘍が粘膜および粘膜下層に限定されていることを確認しました。このうち、UEMR 群は 22 例、ESD 群は 56 例であった。すべての症例は、2019 年の WHO 分類に基づいて G1 または G2 神経内分泌腫瘍と病理学的に診断されました [7]。

性別、年齢、腫瘍直径、肛門縁からの距離、および腫瘍浸潤の深さにおいて、UEMR 群と ESD 群の間に有意差はありませんでした（すべて P > 0.05）（表 1）。

UEMR 群と ESD 群の内視鏡による完全切除率は 100% であり、組織学的完全切除率には 2 つの群間で統計的に有意な差はありませんでした (95.5% vs 96.4%)。両グループの全症例の垂直縁は陰性でした。水平断端はUEMR群で1例、ESD群で2例でそれぞれ陽性であった。 2 つのグループでは穿孔は発生しませんでした。 ESD群では1例に遅発性出血が発生した。結腸内視鏡検査の再検査により脈動性出血が明らかになり、チタン製クリップでクランプされた後に止まりました。 2 つのグループ間で遅発性出血の発生率に統計的に有意な差はありませんでした。術後の腹痛および腹部膨満の発生率は、UEMR 群の方が ESD 群より低かった（P < 0.05）。 UEMR群の手術時間、入院時間、手術費用はESD群よりも短かった(P<0.05)。 (表2)。

各グループは6か月間追跡調査されましたが、再発例は見つかりませんでした。

米国の SEER (監視、疫学、および最終結果) データベースによると、患者の消化管内の NET の最も一般的な場所は小腸 (38%) で、次に直腸 (34%)、結腸 ( 16%) および胃 (11%) [8]。アジアのグループでは、直腸 NET は日本では全消化管 NEN の 60% ～ 89% [1]、韓国では 48% [9]、中国では 58.93% を占めています [10]。直腸NETの総転移率は2.3%です。 1 cm 未満の直腸 NET でのリンパ節転移の確率は 1% ～ 4%、2 cm を超えるポリープおよびリンパ管に侵入する直腸 NET では転移の可能性が高くなります [4]。したがって、直腸NETが2cm未満の場合、遠隔転移やリンパ節転移がなく、術前の超音波内視鏡検査で浸潤深さが粘膜および粘膜下層に限定されている場合は、内視鏡的切除または経肛門的切除を検討できます[11]。切除後に病理学的に G3 NEN と診断された患者、または切除が不完全な場合には、結腸腺癌の基準に従って外科的治療を実施する必要があります。さらに、内視鏡的切除は経肛門的切除に比べて外傷が少ないという利点があるため、直腸NETの臨床治療において重要な選択肢となっています。

直腸NETの内視鏡的切除には、主に内視鏡的粘膜切除術（EMR）と内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が含まれます[12]。 EMR は、消化管の良性および初期悪性病変に対する粘膜切除の方法です。具体的な手術方法は、内視鏡下で生理食塩水を粘膜下層に注入し、液体クッションを形成することで切除病変を持ち上げ、粘膜を剥がして切除する方法です。理論的には、直腸 NET の側縁を十分に切除できますが、粘膜下層の深部に侵入した直腸 NET の場合、EMR では完全な病理組織学的切除が達成できない可能性があります。研究によると、EMR切除の辺縁関与率は16%～62%であることがわかっています[13]。他にも、結紮装置を用いた内視鏡的粘膜下切除術（ESMR-L）、キャップを用いた内視鏡的粘膜切除術（EMR-C）、全周切開を伴うEMR（EMR-CI）などの改良型EMR法もあり、これらは直腸の治療に効果的で安全な方法と考えられています。 NET [14、15]。

ESD は、消化管の前がん病変および早期がんに対する粘膜下切除の方法です。ゾンら。 [16] ESD は完全切除率において EMR よりも効果的であることを発見しました (OR = 0.29、95% CI: 0.14 ～ 0.58、P = 0.000)。 ESD は内視鏡的粘膜下層剥離の幅と深さを制御し、水平マージンと垂直マージンをより顕微鏡的に制御できます。 EMR よりも完全切除率が高く、局所再発率が低く、より正確な病理学的評価が可能です。 ESD の欠点は、より高い手術スキル、特別な機器、より長い手術時間、より高い手術費用が必要であり、出血や穿孔などの有害事象のリスクがより高いことです [17]。いくつかの観察研究では、ESMR-L、EMR-C、およびEMR-CIを含む修正EMR法の方が、手順と操作時間の点でESDよりも優れていることが示されました[14、15]。

Binmoellerらによって最初に報告された水中EMR技術。 2012 年の [18] では、空気ポンプを停止し、水を注入して病変を浸し、電気で病変を除去します。従来のEMR理論を覆し、UMERは粘膜下注射を必要としません。結腸が水で満たされ、ガスが吸引された後、ウォーターポンプを使用して腸腔内に水を注入し、病変を完全に浸します。その利点の 1 つは、粘膜下注射の必要がないことであり、腸壁は 3 ～ 4 mm の自然な厚さを維持します (腸壁のガス膨張と比較して 1 mm)。固有筋層は丸いままで、粘膜や粘膜下層と折り畳まれません。脂肪含有量と水中の無重力効果により、粘膜が浮いているように見え、病変の完全なスネア切除に役立ちます。 UEMR は手術時間を大幅に節約し、傷の修復に役立つと同時に、手術のリスクも大幅に軽減します [19]。多施設共同前向きRCT研究では、中型（10～20mm）の結腸直腸ポリープ切除に関してUEMRと従来のEMRを比較しました。その結果、UEMR 群の R0 切除率は EMR 群よりも有意に高く、UEMR の一括切除率も従来の EMR 群より有意に高かったが、有害事象の発生率は同等であった[20]。、21]。この技術の発売以来、回腸、非乳頭十二指腸、虫垂開口部の腺腫切除例が相次いで実施されている[22,23,24,25]。 2021 年に一部の専門家は、水補助結腸内視鏡検査と水中結腸直腸病変切除術について合意に達し、UEMR の有効性と安全性を確認しました [6]。直腸NETの切除におけるUEMRに関するいくつかの臨床評価があった[26、27、28]が、それらの研究はESDなどの他の種類の手術と比較しておらず、適切に追跡調査されておらず、症状と費用も調査されていなかった。。私たちの研究では、UEMR と ESD は両方とも、粘膜および粘膜下層に限定された浸潤深さで 10 mm 以下の直腸 NET を効果的に治療できます。 UEMRはESDに比べて手術時間、入院時間、手術費用、術後の腹痛、腹部膨満の点で優れています。さらに、手順にいくつかの革新を加えました。私たちは定期的に、UMER の手術前に腫瘍の端にアルゴンでマークを付けます。これは腫瘍を完全に捕らえるのに役立ちます。図 2 は腫瘍をスネアして切除する 3 つの方法を示しています。スネアループを引き上げると基部レベルに腫瘍が残留する可能性があり、スネアループを過度に押し下げると腸壁損傷を引き起こす可能性があります。したがって、腫瘍残渣や腸壁の損傷を避けるために、スネアループを適切に押し下げてスネアが腸壁の面内でスライドできるようにすることを提案しました。水平断端陽性の UEMR 患者 1 名のデータを遡及的に分析したところ、これは深達度の深さ、病変の平坦な形状、切断時のスネアの引き上げ動作に関連している可能性があると考えられます。一方、ESD 群で水平断端陽性の 2 例はいずれも浸潤が深かった。これら3件はいずれもG1であり、現在も厳重な追跡調査が行われている。現時点では、直腸 NET を治療するための UEMR と EMR-L および EMR-C の直接対照研究はありません。しかし、以前の文献や私たちの研究に基づくと、UEMR は結紮糸や透明キャップなどの追加の器具を必要としないため、操作が簡単で、実行にかかる時間が短縮される可能性があると考えられています。

腫瘍を捕らえて切除する 3 つの方法。 A: スネアループを引き上げます。 B: スネアループを適切に押し下げます。 C: スネアループを押し込みすぎる

この研究では、UEMR が粘膜および粘膜下層に位置する 10 mm 以下の直腸神経内分泌腫瘍の治療に実行可能であることがわかりました。操作方法はシンプルで使いこなしやすいです。腫瘍を完全に除去することができ、手術時間、入院時間、手術費用が少なくなります。ただし、この研究には依然として一定の限界があります。それは少数のサンプルを用いた単一施設の後ろ向き研究でした。組織学的完全切除率、合併症、術後再発を評価するには、さらに大規模なサンプルと多施設研究が必要です。

この研究中に生成または分析されたすべてのデータがこの記事に含まれています。さらに詳しい問い合わせは責任著者に問い合わせてください。

内視鏡的粘膜下層剥離術

内視鏡的粘膜切除術

水中内視鏡的粘膜切除術

神経内分泌腫瘍

監視、疫学、および最終結果

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西安交通大学第二付属病院内視鏡センターの同僚全員に感謝します。

この研究は、陝西省重点研究開発プログラム [SYM への No.2018SF-191] からの助成金によって支援されました。

Haitao Shi と Chuying Wang はこの研究に同等に貢献しました

消化器科、西安交通大学第二附属病院、157 Xiwu Street、Xi'an、710004、陝西省、中国

Haitao Shi、Chuying Wang、Bin Qin、Jiong Jiang、Na Liu、Yahua Song、Yun Qin、Shiyang Ma

西安交通大学第二付属病院病理学部、西安、710004、陝西省、中国

ジエ・ウー

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SM と HS が研究を計画しました。 HS、CW、NL が論文を執筆しました。 SM、HS、YS、YQ が操作を実行しました。 CW、BQ、JJ がデータを収集し、分析しました。 JWは病理学的なサポートを提供しました。

シヤン・マーへの対応。

すべての実験プロトコールは、西安交通大学第二付属病院の医倫理委員会によって承認され、倫理承認文書は関連ファイルとして添付されました。この研究では、すべての被験者またはその法的保護者からインフォームドコンセントを得ています。

この研究に関与する個人のデータについては、すべての被験者またはその法的保護者から出版の同意を得ています。

著者らは利益相反が存在しないと宣言しています。

この研究のすべての方法は、関連するガイドラインおよび規制に従って実行されました。

シュプリンガーネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

追加ファイル 1. ビデオ 1. UMER の手順: 管腔内のガスを完全に除去し、ウォータージェットポンプを使用して腫瘍が完全に水に浸るまで腸管腔を蒸留水で満たします。アルゴンナイフを使用して、端から 3 mm 離れた病変に印を付けました。次に腫瘍を 15 mm のスネアループで捕らえ、適切に押し下げました。電気切断と凝固は、Endocut Q 電流とソフト凝固電流を使用して実行されました。傷はチタンクリップで閉じられ、切除された腫瘍は病理学的検査のために収集されました。

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転載と許可

Shi、H.、Wang、C.、Wu、J. 他。直腸神経内分泌腫瘍の水中内視鏡的粘膜切除術（ビデオ付き）：単一施設の後ろ向き研究。 BMC Gastroenterol 22、276 (2022)。 https://doi.org/10.1186/s12876-022-02350-6

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受信日: 2021 年 12 月 29 日

受理日: 2022 年 5 月 11 日

公開日: 2022 年 6 月 2 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02350-6

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