腹腔鏡下筋腫切除術中のピチュイトリンの適用によって引き起こされる心停止

BMC Women's Health volume 23、記事番号: 111 (2023) この記事を引用

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メトリクスの詳細

ピツイトリン注射液は臨床現場で不可欠な止血剤であり、筋腫切除術に広く使用されています。ただし、胃腸障害、低ナトリウム血症、低カリウム血症、アナフィラキシー、心停止などを引き起こす副作用が報告されており、ピチュイトリンの安全性については十分に考慮する必要があります。

今回、腹腔鏡下筋腫切除術中のピチュイトリン注射により心停止となり、当院で蘇生に成功した3例を報告する。

心停止の原因を見つけるには、患者の臨床データと外科的処置を分析する必要があります。患者の安全を確保するために、投薬と蘇生を要約する必要があります。

査読レポート

ピツイトリン注射液は、動物の下垂体後葉から抽出された滅菌溶液で、オキシトシンとバソプレシンの 2 つの有効成分が含まれています。これらを子宮体に局所的に注射すると、子宮平滑筋の強い収縮を引き起こす可能性があります。ある研究では、腹腔鏡下筋腫切除術中に子宮体にピチュイトリン注射液を塗布すると、収縮が促進され、出血が軽減されることがわかりました[1]。したがって、ピチュイトリン注射液は、術中出血を軽減するために筋腫切除術に広く使用されています。しかし、近年、ピチュイトリン注射液の投与後に、胃腸障害、低ナトリウム血症、低カリウム血症、浸透圧性脱髄症候群、アナフィラキシーなどの重篤な副作用が報告されています。重症の場合、迷走神経と交感神経の緊張が変化し、迷走神経の興奮が引き起こされ、徐脈、伝導の低下、洞性徐脈、心停止などを引き起こす可能性があります[2]。ピツイトリン注射液は臨床現場で欠かせない止血剤であるが、安全性の問題も考慮する必要がある。当院での腹腔鏡下筋腫切除術中にピチュイトリン注射後に呼吸停止と心停止を起こした3人の患者の臨床データを遡及的に分析した。さらに、心停止の原因も分析されます。

症例No.1：37歳女性、身長160cm、体重45kg。術前診断は子宮頸筋腫でした。患者の全身状態は良好であった。 B 超音波検査により、子宮のサイズが約 5.9 × 4.3 cm で形態的に異常であることが明らかになりました。子宮頸部の 3 分の 1 のみが見え、残りは約 7.5 × 5.3 cm で、低固形エコー源性でした。補助試験は以下のとおりであった。心電図 (ECG)、胸部 X 線検査、または生化学検査では異常はありませんでした。手術室入口でのバイタルサインは以下の通りであった。体温（T）：36.7℃、体温（T）：36.7℃。呼吸（R）：20回/分。血圧 (BP): 123/80 mmHg; 心拍数 (HR): 90 ビート/分。 19時40分に全身麻酔下で腹腔鏡下筋腫核出術を施行した。この患者は、米国麻酔科医協会に基づくグレード I でした。従来のモニタリング結果は次のとおりでした: 血圧: 128/85 mmHg、心拍数: 88 拍/分。ＥＣＧは洞調律を示した。 21:00に、0.9%生理食塩水で6mlに希釈した6Uのピチュイトリン注射液(南京新梅製薬有限公司、6U/1ml)を患者に注射した。 1 分後、ECG で ST セグメントの下方シフトが示され、続いて HR が約 20 拍/分でした。手術は直ちに中止され、アトロピン 0.5 mg の静脈内注射と胸骨圧迫による治療の後、患者は 21:05 に自律リズムを再開し、心拍数は 115 拍/分で、心電図は正常でした。手術は23時15分に終了し、患者は集中治療室（ICU）に安全に戻され、集中モニタリングが行われた。術後 3 日間の追跡調査では、呼吸機能、循環機能、または認知機能に異常はありませんでした。

症例 No. 2: 32 歳の女性。術前診断は、子宮腔占有、つまり複数の子宮筋腫を伴う残存妊娠組織でした。過去の病歴はありませんでした。入院時のバイタルは、T:36.5℃、P:76拍/分、R:20回/分、BP:118/80mmHg、HR:76拍/分であった。彼女の身長は158センチメートル、体重は52キログラムでした。術前検査は完了し、B超音波検査の結果、前部血漿下層に3.0×1.8×2.6cmの大きさの不均一でやや強いエコー源性の塊、4.5×3.5×4.5cmの大きさの弱いエコー源性塊が認められた。子宮内壁の右壁の下血漿に、サイズ 3.6 × 2.9 × 3.4 cm、直径 1.6 cm の弱いエコー源性塊が認められました。洞調律は心電図で示され、電気軸のずれや心電図の異常はありませんでした。 13:00に全身麻酔下で腹腔鏡下単一部位筋腫切除術を実施した。 14時13分、患者に6Uのピチュイトリン注射液（南京新梅製薬有限公司、6U/1ml）を術中注射し、0.9％の生理食塩水で6mlに希釈し、子宮壁に注射した。約３分後に患者は心停止に陥った。手術は中止され、直ちに胸骨圧迫が開始された。一方、20μgのエピネフリンと0.3mgのアトロピンを静脈内投与した。洞調律は約 5 秒後に再開し、心拍数は約 45 拍/分でした。その後、アトロピン 0.3 mg を静脈内投与し、手術を継続しました。手術は15時25分に終了した。患者のバイタルサインは安定していた。術後 3 日間の追跡調査では、呼吸機能、循環機能、または認知機能に異常はありませんでした。

症例 No. 3: 子宮筋腫、子宮瘢痕化、軽度の貧血の術前診断を受けた 40 歳の女性。過去の病歴は以下の通りでした。 5年以上前に痔核の手術を受け、2006年に帝王切開術を施行。入院時の全身状態はT:37.2℃、P:89拍/分、R:20回/分、血圧126であった。 /87 mmHg、心拍数: 89 拍/分、身長: 155 cm、体重: 62 kg。術前検査を行った。 B 超音波検査の結果、大きさ 4.6 × 3.0 × 4.1 cm で、筋壁と血漿下層との境界が明瞭な 2 ～ 3 個の弱いエコー源性の腫瘤が示されました。心電図の結果、洞調律、電気軸のずれ、心電図の異常はありませんでした。 11:00に全身麻酔下で腹腔鏡下筋腫核出術を施行した。 11時38分、患者には0.9％生理食塩水で6mlに希釈した6Uのピチュイトリン注射液（南京新梅製薬有限公司、6U/1ml）が術中に注射された。ピチュイトリンは子宮壁に注射され、不注意な血管内注射による望ましくない全身への影響を回避します。約２分後、モニター上の心電図波形が消えた。外科手術はただちに中止され、腹圧を下げるために CO2 注入を一時停止し、CO2 を部分的に排出しました。胸骨圧迫を行い、エピネフリン40μgとアトロピン0.5mgを静脈内投与した。心拍は 5 秒後に再開し、洞調律は 30 秒後に回復し、血圧は 113/74 mmHg でした。手術は13時20分に終了し、抜管後バイタルサインが安定するまで24時間ICUモニタリングが続けられた。患者は意識明瞭で一般病棟に搬送された。術後 3 日間の追跡調査では、呼吸機能、循環機能、または認知機能に異常はありませんでした。

術中は血圧、心拍数、心拍数の変化を注意深く観察する必要があります。ピチュイトリン注射の場合、ピチュイトリンは心拍数、血圧、体温に影響を与える可能性があるため[3]、状態の変化を発見し、適切なタイミングで問題に対処するために、患者の心電図と血圧の動的な変化を注意深く観察する必要があります。操作の安全性を保証します。ピツイトリンは血管収縮を引き起こす可能性があり、その結果、末梢抵抗が増加し、血圧が上昇します。これは、圧力受容体の興奮、心臓迷走神経の遠心性インパルスの増加、心臓交感神経の遠心性インパルスの減少および心拍出量の減少を引き起こす可能性があります。これらは心拍数の低下や心停止を引き起こす可能性があります。本研究の著者らは、ピチュイトリンを注射する前に麻酔科医に適切に麻酔を深くするよう注意を喚起すべきであると提案した。これにより、患者の血圧が制御され、圧力受容体の興奮が抑制され、ピチュイトリン適用後の患者における副作用の発生が防止または軽減される可能性があります。一方、筋腫切除術を受ける患者の場合は、室温を24℃～26℃に設定し、使い捨ての暖房ブランケットを使用し、温めた洗浄液を使用するなど、術中の温度に注意する必要があります。

術中のピチュイトリンの投与と注射は改善されるべきである。臨床的には、ピチュイトリンの局所注射は子宮収縮を促進し、出血を軽減するのに十分ですが、ピチュイトリンの用量が異なると循環系に異なる影響を与える可能性があります [4] 。通常、20単位のバソプレシンを100mLの生理食塩水で希釈するのとは異なり、本研究ではピチュイトリンを6U（生理食塩水5mlに溶解）の単回注射として投与した。したがって、高用量のバソプレシン溶液は心血管合併症の原因の 1 つである可能性があります。以前の研究では、腹腔鏡下子宮筋腫デブリードマンを受ける患者において、少量の分割ピチュイトリンが術中出血を効果的に軽減し、術中血圧を安定させる可能性があることが示唆されています [5] 。したがって、ピチュイトリンは術中に 2 回に分けて少量ずつ注射する必要があります。

術中ピチュイトリン投与用の穿刺針の改善が必要である。当科で採用されているピチュイトリン穿刺針の多くは腹腔鏡下穿刺針であり、長すぎたり径が太すぎたりしていました。したがって、血管を穿刺したときに血液の戻りを観察するのは容易ではなく、投与量が十分に正確ではなく、薬の有効性に影響を与える可能性がありました。腰椎穿刺針または一般的な注射器（サイズ 5 ～ 10 ml）を使用して恥丘正中 2 ～ 3 cm 上に穿刺し、穿刺前に気腹圧を下げると、穿刺と血液戻りの観察が容易になります。

手術前に適切な緊急薬と緊急器具を準備する必要があります。エピネフリンやアトロピンなどの一般的に使用される心血管救急薬は、事故の際に迅速に静脈内投与できるように、手術前に日常的に調製し、事前に適切な割合で希釈する必要があります。除細動器などの機器は事前に性能を検査し、待機状態にしておく必要があります。今回の研究の 3 例では、よく準備された薬剤と装置のおかげで、蘇生は順調に進み、成功しました。

結論として、筋腫切除術を受けている患者へのピチュイトリンの投与は諸刃の剣である可能性があり、心拍数の低下や重症例では心停止につながる可能性があります。これらの状態は急速に進行し、重大な状態になる可能性があります。手術中は、血圧、心拍数、心電図の波形の変化を特定するためにバイタルサインに細心の注意を払う必要があります。

現在の研究中に使用および/または分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

心電図

温度

呼吸

血圧

心拍数

集中治療室

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Jia-Rui Li、Xin Liao、Feng-Qiong Lv、Hui Li

女性と子供の先天異常および関連疾患の重要研究室 (四川大学)、教育省、No. 20 Renmin South Road Section 3、Chengdu、610041、Sichuan、China

Jia-Rui Li、Xin Liao、Feng-Qiong Lv、Hui Li

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転載と許可

リー、JR、リャオ、X、Lv、FQ。他。腹腔鏡下筋腫切除術中のピチュイトリンの適用によって引き起こされる心停止。 BMCウィメンズヘルス23、111（2023）。 https://doi.org/10.1186/s12905-023-02255-w

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受信日: 2022 年 10 月 27 日

受理日: 2023 年 3 月 1 日

公開日: 2023 年 3 月 18 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02255-w

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