腹腔鏡下仙膣術の現代的な使用と技術... : 産科 & 婦人科

パトリック・J・カリガン医師 ; サイズ、クリスティーナ M. MD; ローゼンブラット、ピーター L. MD

ニュージャージー州リッジウッドのバレー・メディカル・グループ/バレー病院泌尿器科; マサチューセッツ州ケンブリッジのボストン泌尿器科アソシエイツ/マウント・オーバーン病院泌尿器科。

連絡著者: Patrick J. Culligan, MD、バレー メディカル グループ/バレー病院、泌尿器科、リッジウッド、ニュージャージー州。 電子メール: [電子メールが保護されています]。

財務情報の開示 Patrick J. Culligan は Origami Surgical の株主であり、Intuitive Surgical、CMR、Coloplast から資金提供を受けています。 彼は、Boston Scientific、Bard、Coloplast を代表する法律専門家です。 彼は Renovia のコンサルタントを務めています。 クリスティーナ・サイズはCMR Surgicalから資金提供を受けました。 Peter Rosenblatt は、Boston Scientific、Coloplast、Medtronic から資金提供を受けました。 彼は、Ethicon、CR Bard、Boston Scientific の法律専門家であり、Origami Surgical の株主でもあります。

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過去 4 年間、骨盤臓器脱を矯正する手術の世界では大きな成果が得られました。 2018年に行われた大規模な多施設ランダム化試験の結果では、従来の自然組織修復の治癒率は5年以上と非常に残念な結果となった。 2019年に膣メッシュ子宮固定術キットは米国食品医薬品局によって市場から削除されたが、その後、2021年に発表された独自の5年間の研究で、膣メッシュ子宮固定術キットが膣式子宮摘出術と自然組織修復よりも優れた治癒率と同様のリスクプロファイルを提供することが実証されただけだった。一方、ロボット支援の有無にかかわらず、腹腔鏡下仙骨固定術の使用と技術は進化しており、子宮腟脱出症または子宮摘出術後脱出症の患者のあらゆる支持欠陥の治療に一般的に適応されています。 この記事は、証拠と臨床経験に基づいて、腹腔鏡下仙骨固定術の現代の使用と技術の概要を提供することを目的としています。

ロボット支援の有無にかかわらず、腹腔鏡下仙骨固定術は、根尖病変が存在する場合の骨盤臓器脱の治療に効果的なアプローチです。

骨盤臓器脱は一般的な衰弱性の問題であり、米国女性のほぼ 13% が外科的再建を受けています。1 この国では毎年約 300,000 件の骨盤臓器脱修復手術が行われており、この数は米国の高齢化により 2050 年までに 50% 増加すると予想されています。脱出修復の大部分は、膣または腹腔鏡のいずれかの低侵襲ルートで行われます。 通常、膣アプローチには、解剖学的支持を回復するための基礎として使用される患者の結合組織に依存する縫合糸ベースの「天然組織」修復が含まれます。 これらの膣手術に広く使用されている技術は、元の説明から本質的に変わっていない3,4。しかし、厳密な研究方法を通じて精査すると、これらの伝統的な天然組織技術は、客観的および主観的な成功率がかなり低いことが示されています。5,6 軽量ポリプロピレンの使用仙棘子宮固定術の形態のメッシュは最近、症候性子宮膣脱患者に対する膣式子宮摘出術と自然組織修復術と比較して複合故障率が低いことが実証されました7。しかし、米国食品医薬品局はこれらの長期データが得られる前に、2019 年にこれらの製品を市場から削除しました。利用可能になりました。 この経膣メッシュオプションの除去により、仙骨圧迫術がメッシュ増強型脱出修復術の主流のアプローチとなった。

1962 年に Lane がグラフト増強仙骨固定術を初めて記載して以来、この手術の技術と使用法は何度も修正されてきました。 過去 10 ～ 15 年の間に、かつては主に再発性の心尖部脱出のための開腹による「救済処置」であったものが、子宮摘出術の有無にかかわらず、初発または再発性の脱出に対して定期的に行われる低侵襲の腹腔鏡手術に進化しました。 この記事は、公開された証拠と臨床経験に基づいて、ロボット支援を使用した場合と使用しない場合の腹腔鏡下仙骨固定術の現在の使用法と技術の概要を提供することを目的としています。 現代の腹腔鏡下仙膣固定術は、膣円蓋または子宮膣脱の患者の実質的にすべてのサポート欠陥を修正するように調整できる手術であり、膣脱出の修復を同時に行う必要はありません。

腹腔鏡下およびロボットによる仙骨固定術の同意プロセスには、すべての実行可能な治療選択肢のリスク、利点、および典型的な患者エクスペリエンスについての議論が含まれる必要があります。 特定の患者と話し合う必要がある重要な選択肢は、脱出の安定性または進行があるかどうかを判断するために、半年または年に一度の骨盤臓器脱定量化 (POP-Q)9 検査による予後管理です。 ステージ I ～ II の子宮膣脱の患者の多くは、その状態が危険ではなく、時間が経っても安定している可能性があるという安心感を必要としています。 一方で、POP-Q の連続検査で記録されている明らかな脱出の進行は、代替療法を検討するという彼女の決定に影響を与える可能性があります。 膣ペッサリーは、単純で通常は効果的であり、患者が受け入れられない場合には何の影響もなく簡単に除去できる非外科的治療オプションとしてすべての患者に提供されるべきです。 手術の選択肢に関しては、仙骨棘固定術や仙棘靱帯懸垂術や仙骨子宮靱帯懸垂術などの自然組織修復術の長期的な成功率と潜在的なリスクについて話し合うことが重要です。 私たちは、個々の患者に合わせて手術を調整することが重要であると考えており、自然組織の再建または抹消修復（ルフォート膣尾根症など）が適応となり、仙腸関節固定術よりも好ましい臨床状況があることを認識しています。

症候性骨盤臓器脱患者の包括的な評価については、以前の Clinical Expert Series 出版物で別途説明されています 10。したがって、以下の説明では、主に手術計画と術前カウンセリングに直接影響する評価のニュアンスに焦点を当てます。 大きな手術を行う前と同様に、詳細な病歴が必要であり、特定の術前検査が非常に役立ちます。 詳細な膀胱機能の病歴を調べ、潜在的または潜在的な腹圧性尿失禁を除外するために、尿力学的検査または脱出縮小を伴う咳負荷試験を実施する必要があります。 説明のつかない下部尿路症状がある患者、または骨盤手術歴のある患者の場合は、術前の膀胱鏡検査を考慮する必要があります。 閉経後出血の病歴のある患者の場合、超音波検査による子宮の評価、および必要に応じて子宮内膜生検が不可欠です。 仙骨固定術を受ける前に、患者が結腸内視鏡検査の最新情報を確実に受けていることを確認することが賢明です。メッシュを近くに設置した直後に結腸がんが発見された場合は、重大な機会損失、またはさらに悪いことにつながるためです。 骨盤手術（特に移植片やメッシュの配置を伴う手術）については、事前に手術記録を取得しておくことは、手術計画にとって非常に重要です。 術前のヘモグロビンA1c検査により、コントロールが不十分な糖尿病患者またはこれまで診断されていなかった糖尿病患者が特定されるため、恒久的なメッシュインプラントを受ける前にその管理を最適化する必要があります。 適切なカウンセリングを行うには、患者の現在の性機能と満足度、そして術後の性的目標を理解することが重要です。

卵、レモン、オレンジ、グレープフルーツなどの物体と比較して、これまでに感じた最大の膨らみについて患者に説明してもらうことで、脱出の程度を理解することが重要です。 そうすることで、検査中に彼女の脱出の本当の程度を目撃しているかどうかを知ることができます。 各解剖学的コンパートメント（つまり、前部、心尖部、後部）の徹底的な評価は、POP-Q スコアを導き出すために両手検査および検鏡検査中に患者に咳やバルサルバを依頼することによって実行されますが、これらのスコアは包括的な術前検査の始まりにすぎません。検査。 患者が咳き込んだりいきんだりしているときの立位検査は、通常、外科医が脱出の全範囲を理解するのに役立ちます。また、患者が立った姿勢でいきむときに手動で脱出を縮小すると、修復が直面する生理学的力を理解することができます。

他のさまざまな身体検査所見は、手術の計画と技術に影響を与えるはずです。 子宮のサイズ、子宮頸部の長さと幅は、特に手術計画に子宮頸部上子宮摘出術が含まれる場合には重要な要素です。 重度の子宮膣脱がある場合には、子宮頸部がかなり拡大したり、浮腫状になったりすることがあります。 このような場合、子宮頸部上子宮摘出術は実行できない可能性があり、または残っている子宮頸部組織の完全性が低いために手術失敗につながる可能性があるため、子宮全摘出術がより良い選択となる可能性があります。 伸びた子宮頸部に対処する場合、適切な計画を立てれば、通常、子宮頸部の遠位 2 cm だけを元の位置に残すことが可能です。 腸瘤の診断、排便機能障害または肛門失禁の評価を試みる場合、直腸検査は不可欠です。 場合によっては、診察室では理解できない直腸脱があると患者が報告することがあります。 このような場合、患者が直腸脱の写真を撮って後で見せると役立つ場合があります。 排便機能障害について、また排便を完了するために膣や会陰、あるいはその両方の副木が必要かどうかを尋ねることが重要です。 前直腸固定術は仙腸関節固定術の手術計画に簡単に追加できるため、結腸直腸外科医への紹介、ダイナミックイメージングや肛門直腸生理学的研究、またはその両方などのさらなる検査の実施が役立つ場合があります。

患者のエストロゲンの状態と骨盤底筋の強さを評価すると、術前の膣エストロゲンの使用や術後の理学療法が推奨される場合があります。 膣ペッサリーをご使用中の患者様には、手術の数日前にペッサリーを取り外していただくようお願いしております。そうすることで、軽度の分泌物や膣びらんが手術前に解消できるようになります。 術前に機械的腸準備を行った最近のランダム化比較試験では、何も行わなかった場合と比較して、腹腔鏡下仙腸関節固定術中の外科医による段階的な視覚化に改善が見られなかったため、標準的な術前腸準備は推奨しません11。

患者は、調整可能なブーツあばら (Allen、Yellofin、または PalPro) の低位砕石位に配置され、膝までの空気圧縮ブーツを装着し、臀部が手術台の端からわずかに垂れ下がった状態になります。 腸を手術野から安全に保つために、私たちは定期的に 28 度のトレンデレンブルグ温度を使用しています。 このような急なトレンデレンブルグ内で患者が滑るのを防ぐために、手術台の上で患者の手と腕を囲む使い捨てフォームパッド（ピンクパッドまたは一般的な卵箱フォーム）を使用します。 留置三方向フォーリー カテーテルは、解剖中に膀胱を空に保ちながら、膀胱の上縁を確認するために簡単に充填できるようにするのに役立ちます。これは、子宮摘出術後の膣円蓋脱出の場合に特に役立ちます。 従来のフォーリー カテーテルを介して膀胱を埋め戻す別の方法は、チューブからカテーテルを断続的に取り外し、吸引洗浄装置を使用して水を膀胱に注入するか、単にフォーリー採取バッグを患者の膀胱より高い位置に保持して自分の水を入れることです。尿が膀胱に逆流します。 フォーリー バルーンは、通常、膣壁に沿った前方切開の遠位端である膀胱頸部の位置を示すランドマークとしても役立ちます。

ファンリトラクターなどの開創器でアクセサリーポートを縛ることなく、特に仙骨岬周辺で優れた露出を得ることが手順の重要な部分です。 従来の腹腔鏡手術の場合、多くの外科医は単純に直腸S状結腸から数本の大動脈付属器に縫合糸を通し、筋膜閉鎖針を使用して左下腹部に縫合糸を引き抜きます。 この縫合糸は、外科医がすべての腹腔鏡ポートを器具の使用に使用できるようにしながら、直腸 S 状結腸を仙骨岬から引き離すために使用されます。 私たちは、これと同じ目的のために市販の使い捨て「T 字型」デバイス (T'lift) を使用します。 ロボットの場合は、左側の第 3 アームを使用して、非粉砕「チップアップ」器具を使用して結腸を収縮させます。また、従来の腹腔鏡の場合は、ポートの 1 つを介して吸引または腸収縮装置 (ファン リトラクターなど) を使用することもできます。 S字状を収縮させるために使用されます。

子宮が存在する場合、術後のメッシュ露出の合併症がほぼ排除されることが証明されているため、子宮頸部上子宮摘出術を推奨します。 仙頸部固定を伴う子宮頸部子宮摘出術や、従来の腹腔鏡下手術における子宮温存（仙腸子宮固定）の場合、前傾と後傾が容易な使い捨て軽量子宮マニピュレーター（HUMI など）が好まれます。 仙膣固定術を伴う腹腔鏡下子宮全摘術では、膣円蓋の輪郭を描き、膣膣切開後に気腹を維持するルーサイト ステントまたは子宮マニピュレーターを使用します。

子宮摘出術後の円蓋脱出症の場合、解剖と縫合の両方を容易にするために、数種類の膣ステントを使用して膣の輪郭を描くことがあります。 仙腸関節固定術専用に作られた再利用可能および使い捨てのステントが入手可能です。 私たちのお気に入りは、Lucite ステント (特に心尖部および前部コンパートメント用) と 16 × 3.5 cm の Breisky リトラクター (特に後部コンパートメント用) です。 腹腔鏡下子宮頚部切除術を伴う症例では、これらと同じ器具が膣切開中に役立ちます。 子宮頸部上子宮摘出術を伴うロボット手術の場合、通常、膣操作はまったく使用しません。

Y メッシュの近位アームを前縦靱帯に固定するために永久縫合糸を使用するのが標準的な方法ですが、膣にメッシュを取り付けるための縫合糸の選択はさまざまです。 膣へのメッシュの取り付けにはモノフィラメント縫合糸を推奨しており、永久ポリテトラフルオロエチレン縫合糸を使用していますが、最良の証拠は、このステップでの永久縫合糸または吸収性縫合糸の選択が術後のメッシュや縫合糸の露出に影響を及ぼさないことを示しています12。

従来の腹腔鏡の場合、トロカールの配置にはいくつかの異なる構成が使用されます。これは主に個人の好みと経験によって決まりますが、留意すべき基本原則がいくつかあります。 腹腔鏡は事実上常に臍ポートを通して設置され、症例の開始には 5 mm 0 度スコープを使用します。 1080P または 4K カメラとモニターを備えた最新の 5 mm 腹腔鏡は、旧世代よりも非常に優れているため、臍に 5 mm のトロカール以上のものを使用する必要はないと考えています。 この手順には仙骨岬での切開と縫合が含まれるため、側方トロカールを臍のレベルまたはその直下、下腹部血管の外側、通常は臍の 8 ～ 10 cm 外側に配置するのが最も簡単であることがわかります (図 1)。 ) 代替案は、下象限に横方向トロカールを配置することですが、これは仙骨にアプローチするために頭方向に後方に作業する必要があります。 さらに、トロカールが下腹部に配置されている場合、仙骨岬での作業中に、患者の上脚が腹腔鏡器具の動きを妨げる可能性があります。 三角測量は、解剖、特に腹腔鏡下縫合に適切な角度を取得するのに非常に役立ちます。 したがって、この機械的利点を得るには、側方トロカールを下腹部血管の側方に配置することが重要です。 当院では、この処置に必要なほぼすべての器具を収容できる 5 mm の側方トロカールを使用しています。 私たちは個人的に、より大きなトロカール (11 mm) を 1 つだけ使用することを好みます。これは恥骨上に配置し、メッシュと針の移動に使用し、ヘルニア予防のために筋膜閉鎖を必要とする唯一のトロカールです。 あるいは、8 mm のトロカールをこの位置で使用することもできます。

ロボットの場合、私たちは 4 つの 8 mm の非使い捨てトロカールを臍の高さに一直線に配置し、1 つは臍自体に配置し、2 つは患者の左側に、1 つは患者の右側に等間隔に配置します。それぞれの間隔は約 10 cm です。ライン内の隣接するトロカールから取り出します (図 2)。 アシスタントポートは右上象限に配置されています。 補助ポートが大きい場合 (11 mm)、メッシュと針の移動に使用され、通常はヘルニア予防のために筋膜閉鎖が必要です。 別の可能な構成は、臍で 12 mm のロボット トロカールを使用し、アシスタント ポートを使用しないか、または 5 mm のアシスタント ポートのみを使用することです。 この代替構成を実現するために、必要な縫合糸をすべて安全に配置し、針を一度に管理できるデバイス (StitchKit) を使用します。 このデバイスは、注入後にロボットトロカールを取り外し、トロカール切開部に直接デバイスを配置し、その後トロカールを交換することにより、8 mm トロカール部位を通して挿入することもできます。 この技術を使用する場合、デバイスは、同じ 8 mm トロカールと同じ面になるように引っ張り、それらを 1 つのユニットとして一緒に引き抜くことによって取り外されます。

以下の手術手技の説明に加えて、1) 腹腔鏡下子宮摘出術後仙骨圧迫術 https://www.youtube.com/watch?v=pt5MmxM6-D4、2) ロボットによる手技を実演する 3 つの未編集の完全ナレーション付きビデオを投稿しました。頚椎上子宮摘出術と仙膣固定術 https://www.youtube.com/watch?v=F1dGujj8LYQ&t=1477s、3) ロボットによる子宮後切除術 https://www.youtube.com/watch?v=ecscXcVLV04&t=1072s 仙膣固定術。

仙骨頸椎固定術の最初のステップは、関連する外科的解剖学的構造、特に仙骨岬とその周囲を特定することです。13 大動脈は通常、仙骨の約 5 cm 上にある L4 レベル付近で左右の総腸骨動脈に分岐します。岬。 左総腸骨静脈は、視覚化することも、左総腸骨動脈のすぐ内側下方を鈍器で優しく触診することもできます。 このような穏やかな操作は、圧力で押し下げられ、器具が組織から持ち上げられると再び水が戻るため、「ウォーターベッドサイン」を示します。 中仙骨血管は、無傷の腹膜の下によく見られますが、多くの場合、これらの血管は、腹膜が切開され、脂肪組織が切除されるか岬から移動されるまで視覚化されません。 さらに、解剖を開始する前に、右尿管 (外側) と直腸 S 状結腸 (内側) の位置が特定されます。 もちろん、右尿管、左総腸骨静脈、中央仙骨血管、仙骨静脈叢を含むすべての重要な構造の位置に多数の解剖学的変異が見られます。 Giraudet ら 14 は、このような解剖学的変化を非常に役立つ方法でレビューする教育ビデオを作成しました。

子宮膣脱の場合、子宮に病変がない場合でも子宮摘出術を併用するのが通常です。これは、子宮摘出術は単に子宮を邪魔にならないようにするだけであり、Y 字型メッシュの配置がロジスティック的に容易になるためです。 子宮固定手術は確かに実行可能ですが、これらの手術の主観的および客観的な成功に関する長期データは不足しています。 さらに、癌または他の病状のために将来子宮摘出術が必要となる場合、以前のメッシュ仙腸固定術に直面すると、はるかに困難になるでしょう。 それにもかかわらず、大規模な研究では、解剖学的結果が悪化する可能性があるにもかかわらず、かなりの割合の患者が子宮温存の考えを好むことが示されているため、この選択肢をカバーする思慮深い議論が重要です。15

子宮全摘出術を併用する決定が下されたら、次の選択は子宮頸部上子宮摘出術を行うか子宮全摘出術を行うかということです。 子宮頸部上子宮摘出術を行う場合、標本をバッグに入れ、臍ポート部位を介して手作業で細切して取り出すことを好みます。 子宮頸部上子宮摘出術を選択する主な理由は、メッシュ露出率に対する潜在的な保護効果であるのに対し、全腹腔鏡技術の主な議論は、子宮の除去が容易であり、前区画の矯正が容易であることです。 さらに、約 0.5% (786 人中 4 人) のケースで、切除された子宮頸部上面または付属器に潜在的な悪性腫瘍が発見されることに注意することが重要です 16。そのような場合、その後の子宮頸部切除手術は、必要なことだ。 ただし、超軽量 (25 マイクログラム以下) のメッシュを使用すると、子宮頸部上子宮摘出術のメッシュ露出に対する保護効果が失われる可能性があり、この問題は外科医の好みの問題となります 17,18。

ロボット手術の場合、私たちは通常、ロボットの単歯鉤棒を使用して子宮底を操作することにより、膣器具を使用せずに子宮頸部上切除術または子宮全摘術を実行します。 ロボットによる頸椎上子宮摘出術の場合、子宮頸部の長さを知ることで切断部位を計画することができます。 子宮頸部を 1.5 ～ 2 cm 残すのが最適であるため、典型的な閉経後の子宮の場合、子宮底部のすぐ下で切断すると適切な量の子宮頸部が残ります。 ただし、子宮頸部が長い場合は、子宮底から数センチメートル下で切断する必要がある場合があります。 このニュアンスを認識しないと、文字通り子宮頸部で満たされた膣がしっかりと支えられることになる可能性があります。

多くの外科医は、前縦靱帯を露出させるために仙骨岬での切開から手術を開始することを選択します。これは、仙骨の密な癒着や解剖学的構造の変化により、靱帯露出の成功が妨げられ、仙骨膣固定術が不可能になるというまれな状況があるためです。 単極ハサミによる電気焼灼は、ロボット支援の有無にかかわらず、解剖に推奨されるエネルギー源ですが、電気焼灼の使用は控えめにすることが最善です。 仙骨岬の真上から右結腸傍溝に沿って、尿管の内側および結腸の外側から右仙骨子宮靱帯の内側面まで腹膜層を開くことをお勧めします。 そうすることで、右尿管が基靱帯のトンネルに入る際に目立ちにくくなり、損傷を受けないようにすることができます。 腹膜層を開いた後は、仙骨前腔の解剖が容易になります。 この主要な血管構造への損傷を避けるために、左総腸骨静脈を特定し、そのレベルよりも下方および右側に留まることが不可欠です。 仙骨中央の血管は前靱帯に付着しているため、最初に腹膜を開くときにこれらの血管を損傷する危険はありません。 前縦靱帯は、通常、仙骨の縫合には中央仙骨血管の右側の領域で十分であるため、腹腔鏡またはロボット解剖器を使用して仙骨岬の内側を覆う脂肪組織を静かに掃くことによって特定できます。 脂肪組織が靱帯から簡単に剥がれ落ちない場合は、通常、脂肪の「指」間の自然な隙間を利用して、特徴的な白い靱帯を露出させることができます。 少量の血液でも組織面が汚れて変形し、大きな血管を見つけにくくするため、たとえ少量の出血でもコントロールするように注意する必要があります。 仙骨中央血管の定期的な予防的焼灼が一部の外科医によって提唱されていますが、そうすることで隣接する神経に損傷を与える可能性があります。 骨盤内臓に自律神経支配を伝える下腹神経叢は、中央仙骨血管の直前に位置しているため、これらの血管を温存することにより、おそらくその神経叢も温存され、新たな便秘の発生率が低下する可能性があります。19

次に、膣と直腸の間の腹膜の領域を選択し、そこから直腸膣腔にアクセスします。 従来の腹腔鏡の場合、これは通常、膣プローブで膣を腹側に偏向させ、膣頂点の下の腹膜をゆっくりと引き下げることによって行われます。 直腸の位置に疑問がある場合は、直腸プローブ (EEA サイザーなど) を直腸内に配置し、膣プローブが膣円蓋を腹側に偏向させたまま背側方向に向けることができます。 子宮頸部上子宮摘出術を伴うロボット手術の場合、ロボットの単歯靱帯を通じて子宮頸部を牽引し、乳輪組織を見つけて 2 つの子宮仙骨靱帯間のスペースを開きます。 腹膜を切開したら、前述したように脂肪は「直腸に属する」ため、遭遇した脂肪の上（腹側）に留まることが重要です。 この解剖は、ほとんどの場合、最小限の電気メスを使用して単純に行うことができ、通常は会陰まで切除することができ、これが私たちの典型的な目標です。

手順の次のステップでは、膀胱と前膣壁の間の切開が行われます。 子宮摘出術後の症例では、手術面が見えなくなる瘢痕がしばしばあるため、膀胱を約 100 ～ 200 mL の液体で埋め戻すと役立つことがよくあります。 子宮摘出術を伴う症例の場合、この面は通常元の状態であるため、分類が容易であり、膀胱の埋め戻しが不要になります。

子宮全摘術または子宮摘出術後の脱出を伴うロボット手術の場合、およびすべての従来の腹腔鏡手術の場合、膣プローブは膣の輪郭を描くために使用され、膀胱から膣組織を識別するのに非常に役立ちます。 頸椎上子宮摘出術を伴うロボット症例の場合、ベッドサイドのアシスタントが前腹膜に反対の牽引力を提供している限り、ロボットの単歯鉤棒を介した子宮頸部の牽引により手術面の良好な視覚化が得られるため、膣器具は使用しません。 このステップでは、単極ハサミを使用した鋭い解剖と、電気メスの賢明な使用を最小限に抑えることをお勧めします。 適切なトラクションとカウンタートラクションが重要です。 膣壁は独特の真珠のように白い外観をしており、これが解剖の参考になります。 出血は通常、解剖が膣壁に食い込んでいることを示します。 交差する線維が見える場合は、排尿筋を解剖していることを示します。 子宮摘出術後のケースでは、膀胱の上縁が上部後部の膣壁から始まる場合もあることに留意してください。 通常、膀胱頸部（フォーリー球の位置によって決定される）を解剖の終点として使用しますが、場合によっては、それほど広範囲ではない解剖が適切な場合もあります。 例えば、主に心尖部脱出症で、膣前壁が適切にサポートされている女性の場合、前壁をそこまで下げる必要はないかもしれません。 解剖中に誤って膀胱切開を行った場合は、閉じる前に、残りの解剖をガイドするために必ず膀胱切開術を使用してください (切除を大きくしないように)。 このような膀胱切開術は通常、膀胱ドームの近くで尿管口からかなり離れた場所に行われるため、適切に修復される限り手術計画を放棄する必要はありません。 尿管の開存性を確保するために、吸収性縫合糸による2層閉鎖と徹底的な膀胱鏡検査をお勧めします。 解剖中に不注意で膣切開を行った場合は、吸収性縫合糸で閉じる必要があり、メッシュ固定中は可能であればその部分を避けるべきです。

Y メッシュは、仙骨尾部を巻き上げて緩い縫合糸で固定することによって準備され、膣の前後に縫合する際に尾部が邪魔にならないようにします。 メッシュは、Y メッシュの分岐点が膣の頂点に配置された状態で膣の上に置かれます。 断続体外ポリテトラフルオロエチレン縫合糸 (Gore-Tex CV-3) を使用してメッシュを膣に固定します。膣の頂点近くから始めて、より遠位に向かって作業します。これにより、メッシュが折り目のない平らな状態になる傾向があります。 従来の腹腔鏡検査の触覚の性質により、針が膣壁に突き刺さりすぎると針が膣プローブに当たるため、通常は自己修正が可能になります。 通常、特定の切開の長さに応じて、前方に6〜10本の縫合糸を配置します。 針が縫合糸から切断され、恥骨上のトロカールを通して除去されると、縫合糸は外科医の側方ポートを通して引き出され、オープンノットプッシャーを使用した体外結び目形成技術を使用して結ばれます。 前部の縫合糸をすべて配置した後、余分なメッシュを切り取り、後部のメッシュの拡張部分に注意を向けます。そこでも同様の手順が実行され、再び膣の頂点付近から開始して会陰体に向かってより遠位に向かって作業が行われます。 ストレートスティック腹腔鏡手術のもう 1 つの利点は、外科医がもう一方の手を膣に入れて、会陰体に配置される縫合糸を含む、より遠位の後壁の縫合糸の位置と深さをガイドできることです。

子宮頸部上子宮摘出術を含む症例では、メッシュを膣に縫合する際に膣プローブは使用しません。 ロボットによる単歯靱帯は、後部縫合中に子宮頸部を牽引下に保持するために使用されます。 Y メッシュは、後部アームが通常 9 ～ 11 cm、前部アームが 5 ～ 7 cm の特定の修復に必要なサイズに切断されます。 前部のメッシュ アームは、最初に後部のアームを固定する際に邪魔にならないように、近位のメッシュ アームに緩く縫い付けられています。 まず、後腕の遠位面を 3 ～ 4 本の断続ポリテトラフルオロエチレン縫合糸 (StitchKit-PTFE) で会陰に縫い付けます。 会陰での取り付けにより、この技術を仙腓会陰術として分類する人もいます20。次に、後腕の残りの部分を、頭側に行ごとに配置された同様の縫合糸で固定します。 針の刺入深さを最適に視覚化するには、後壁のメッシュと膣の間に結び目を作ることをお勧めします。 後部メッシュ全体が固定されたら (通常 8 ～ 12 本の縫合)、単歯鉤骨をロボット Tip Up グラスパーに置き換えます。このチップアップ グラスパーはメッシュの近位アームに配置され、ケースの残りの部分を牽引します。 理想的には、Y メッシュの分岐部分が子宮頸部のレベルで巻き上げられ、そこにしっかりと取り付けられ、後部メッシュの縫合が完了します。

前方空間は、メッシュの近位面に牽引力を与えることによって視覚化され、一方、ベッドサイドの助手は、前腹膜を保持することによって逆牽引力を生み出す。 中断された縫合糸は、近位から開始して遠位に向かって配置され、結び目はメッシュの上に結ばれます。 多くの場合、前方切開面は、前方区画の理想的なサイズ (前方メッシュ アームの長さで表されます) よりもはるかに長くなります。 その場合、「余分に」伸びた膣上皮を一行ずつ集めていきます。 この技術により、事実上あらゆるサイズの前方欠損の矯正が可能となり、付随する膣脱の修復が不要になります。 前腕の余分なメッシュは、目的の腕全体を固定した後、通常は 8 ～ 12 本の個別の縫合糸で切除できます。

従来のアプローチまたはロボットによるアプローチのいずれかを使用して、肉芽組織と術後のメッシュ露出の可能性を防ぐために、膣を検査して、誤って膣上皮の全層に配置された縫合糸を特定して除去します。 Y メッシュ構成ではなく、2 つの別個のメッシュ部分 (つまり、前方と後方) を使用することを好む外科医は、上記と同じ技術を使用することができます。

メッシュの近位アームは、ロール状に保持している縫合糸を切断することによって展開される。 仙骨のメッシュに張力を与えるための有効な方法はさまざまありますが、ここではその方法を説明します。 膣プローブはできるだけ頭側に押し込まれ、約半分まで引き戻されます。 次に、メッシュの仙骨アームを、わずかに丈夫なポリテトラフルオロエチレン縫合糸 (Gore-Tex CV-2) を使用して、張力の程度を模倣する点で固定します。 余分なメッシュは切り取られます。 縫合糸が L5-S1 椎間板空間ではなく S1 のレベルに配置されていることを確認するために、30 度の腹腔鏡 (下向き) がよく使用されます。 縫合糸は、L5-S1 椎間板腔への縫合を避けるために表面（約 3 mm 以下）に配置されます。これにより、術後椎間板炎または骨髄炎という、まれではあるが重篤な合併症が生じる可能性があります。 まず縫合糸を靱帯に通し、次にメッシュに別々に通します。 仙骨岬の視覚を制限することなく 2 番目の縫合糸を配置するために、最初の縫合糸を縛らずに側ポートに通して保持します。 両方の縫合糸が靱帯とメッシュを通して配置され、それぞれ 2 つの側方ポートから引き出されたら、同じ体外結び目技術を使用して縫合糸を個別に結び、助手が膣ステントを押し上げて張力を取り除きます。結び目を結ぶこと。 両方の縫合糸が結ばれた後、膣の緊張が評価され、必要に応じて 3 本目の仙骨縫合糸が配置されますが、通常は 2 本の縫合糸のみが必要です。

いくつかのニュアンスを除いて、同じ基本テクニックが使用されます。 ロボット縫合には真の触覚が欠如しているため、手首で操作する操作を利用することで、L5-S1 椎間板スペースを回避できます。これにより、仙骨の斜面にわずかな角度で垂直に針を投げることが容易になります。 この戦略を使用すると、骨が常に椎間板スペースを針から保護する位置に配置されることになります。 水平に配置された縫合糸はより強力な付着をもたらしますが、この垂直に配置された咬合は生理学的に十分以上です。

以前に報告された内腸ヘルニアや腸閉塞のリスクを回避するために、すべての症例でメッシュ上に再腹膜手術を行うことを推奨しますが、一部の著者は、再腹膜手術を受けた患者と受けなかった患者の間で腸関連の再手術に差が見られなかったとしています22。ロボット支援を使用するかどうかにかかわらず、技術は同様です。 メッシュを仙骨に取り付ける前に再腹膜化のプロセスを開始します。 このステップでは、モノフィラメント縫合糸またはループの付いた有刺縫合糸が使用されます。 まず、腹膜の切断端の端をたどって、袋の内側の側面から始まり、メッシュ自体のすぐ横で終わる巾着紐が時計回りに作成されます。 次に、縫合糸をメッシュ上で「ジャンプ」させて、縫合糸の開始位置に隣接する腹膜の巾着紐を完成させ、縫合糸の端にあるループに針を通し、膣メッシュ上で腹膜を締め付けます。 その後、上記と同様に仙骨縫合を行い、腹膜の切断端を少しずつ隙間を残さないように近づけながら仙骨に向かって縫合して再腹膜化を完了します。 とげのある縫合糸を使用する場合は、とげを露出させないように注意してください。また、モノフィラメント縫合糸を使用する場合は、縫合糸自体を結び付けるか、腹腔鏡下での再吸収性クリップを端に配置することができます (LAPRA-TY)。

解剖中の認識されない膀胱損傷や膀胱内での不用意な縫合糸の配置を除外するために膀胱鏡検査を実施し、尿管の開存性を両側で確認する必要があります。 私たちは、手術中にスリングやその他の失禁防止手術を併用したかどうかにかかわらず、腹腔鏡下仙骨固定術を受けるすべての患者に対して術後の排尿試験を実施しています。 仙骨圧迫術が単独の処置として行われる場合でも、尿閉または不完全な膀胱排出が発生する可能性があります。

骨盤臓器脱の患者は、膨らみによる身体的不快感、膨らみに対するパートナーの反応に対する苦痛、またはその両方に関連した性機能障害を頻繁に報告します23。新規性交疼痛症がなければ、骨盤再建手術が成功することが多いことはよく知られています。仙骨固定術後の新規性交疼痛症の発生率は、自然組織修復後のものと同等か、それよりも低いと報告されています。我々は、肛門挙筋への縫合糸の配置を回避し、メッシュの過剰な張力を回避することが、新規性交疼痛症を最小限に抑える鍵であると考えていますが、超軽量の器具を使用した場合の発生率は 5% ～ 8% であると報告されています。メッシュ.28–30

症候性骨盤臓器脱は、排便時の副木固定、腸が完全に空にならない感覚、過度のいきみ、便秘などの腸症状を伴うことが多く 31,32、これらの症状は通常、再建手術後 33 および開腹手術後 34,35 で解消または大幅に改善します。 36 直腸脱と排便機能障害が症候性骨盤臓器脱と組み合わさって現れた場合、腹腔鏡下およびロボットによる仙骨固定術に腹側直腸固定術を追加することが安全で効果的であることが示されています。 .37,38

米国泌尿器科学会や国際泌尿器科学会などの医学会が承認した、骨盤再建手術後の外科的治癒の「公式」定義はまだありませんが、現在の臨床試験で最も一般的に使用されている定義は、次のような主観的および客観的な結果尺度の両方を同時に考慮しています。脱出修復手術によって「治癒」と分類された患者は、以下の基準をすべて満たさなければなりません。 1) 処女膜を越える脱出がないこと。 2) POP-Q point-C の測定値は、膣長の全長の 3 分の 1 未満の下降を示します。 3) 膨らみの症状に関する脱出特有の質問 (PFDI-20 [骨盤底苦痛目録-20]39 質問 3) に対する否定的な回答に基づく、脱出症状なし。 ４）術後に脱出手術を繰り返したり、ペッサリーを使用したりする必要がない。

ロボット支援の有無にかかわらず、腹腔鏡下仙腸関節固定術は、上記の厳格な基準に基づいて、90% に近い優れた長期 (5 年以上) 治癒率を示しています 18,40。これらのデータは、私たちが得ている最良の情報であると考えると、特に勇気づけられ、意味のあるものになります。自然組織の膣修復に関するこれまでの調査では、5 年以上の治癒率は 30 ～ 40% と固定されています。6 この試験に参加した女性のうち再手術を続けた女性は比較的少数でしたが、この事実を利用して他の多くの症状の重要性を軽視すべきではありません。脱出の再発が報告されています。 それどころか、その後の修復を受けることを選択しなかったこれらの治験患者は、より良い将来の結果に対する懐疑のためにそのような選択をした可能性が高いと思われます。 さらに、腹腔鏡やロボットによる仙骨固定術と同等の長期治癒率が報告されている唯一の膣手術は、膣メッシュ子宮固定術であり、これは 2019 年に米国食品医薬品局によって市場から削除されました。7 私たちは、以下の著者の結論に同意します。この研究では、膣メッシュ子宮固定術を患者が利用できるようにすべきであると述べています。 しかし、それが起こらない限り、ロボット支援の有無にかかわらず、腹腔鏡下仙腸骨固定術は、最新の複合定義で定義されているように、長期治癒率が最も高く報告されている脱出修復のための低侵襲アプローチであり続けるでしょう。 従来の「ストレートスティック」腹腔鏡で実施しても、ロボット支援を使用して実施しても、適切な学習曲線を経た後の仙腸関節固定術の結果は同様です41。実際、腹腔鏡下仙膣固定術は、前方のメッシュアームを膀胱頸部のレベルに、後方のメッシュアームを膀胱頸部のレベルに持ってくることによって実行されます。会陰術は効果的かつ合理的な低侵襲外科的アプローチであり、根尖下降を含む骨盤臓器脱のほぼあらゆる形状を矯正するのに適応できます。

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