修正腹膜外遊離の予備比較 - 瀋陽VisionaryPeak Ventures Co.,Ltd

Scientific Reports volume 13、記事番号: 1430 (2023) この記事を引用

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特別な腹膜外 PORT を使用しない革新的な修正単一切開技術の臨床有効性を、経腹膜多切開ロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺切除術の臨床有効性と比較し、前者の実現可能性と安全性を調査する。 2018年9月から2021年8月までに四川省人民病院ロボット低侵襲センターでロボット支援による腹腔鏡下根治的前立腺切除術を受けた259人の患者を対象に遡及的分析が行われた。その中には特別なPORTを使用せず腹膜外単一切開を伴う症例が147件含まれていた（グループA））および経腹膜法による複数の切開を伴う112例（グループB）。 2 つのグループ間の年齢、PSA レベル、グリーソンスコア、前立腺容積、BMI、臨床病期、下腹部手術歴、リンパ節郭清率の差は統計的に有意ではありませんでした (P > 0.05)。すべての操作は同じオペレーターによって実行されました。この調査では、259 の操作はすべて正常に完了し、変換は行われませんでした。経腹膜出血量、術後在院日数、切開断端陽性率、尿道カテーテル留置時間、即時排尿満足率、術後3ヵ月尿コントロール満足率、術後リンパ節病理陽性率に有意差はなかった。または2つのグループ間の術後の病理学的段階（P > 0.05）。手術時間、術後の疲労時間、切開長には有意差があった(P<0.05)。修正された腹膜外非特殊 PORT 単一切開技術は、ロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺切除術に安全かつ実行可能であり、その治療効果は経腹膜多切開 RARP の治療効果と同様です。手術時間が短く、消化管への負担が少なく、切開部がより美しいという利点があります。治療の長期的な効果は、前向き研究によってさらに確認される必要があります。

前立腺がんは、男性の泌尿生殖器系で最も一般的な悪性腫瘍の 1 つです。 2020 年には、世界中で 1,414,259 人の感染者と 375,304 人の死亡者が発生しました1。疫学データによると、前立腺がんの発生には民族的および家族的遺伝的傾向があり、北米、カリブ海諸国、およびアフリカ系の人々で最も発生率が高いことが示されています2。現在、前立腺がんの主な治療には、積極的なモニタリング、根治手術、内分泌療法、放射線療法、化学療法が含まれます。高解像度の拡大三次元イメージングシステム、多関節器具アーム、および模擬手首器具の 540 度回転により、ダヴィンチロボットシステムは他のアプローチよりも泌尿器科医の学習曲線を容易に短縮し、操作の難易度を軽減します。目的は、腫瘍のより完全な治癒を達成し、性機能の最大限の保存を可能にし、尿制御機能の保持を最大限にすることです。世界の多くの医療センターは前立腺がん治療の標準手術としてロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺切除術（RARP）を採用しているが、性機能喪失など患者の一連の合併症に依然として直面している。機能と尿失禁3、4、5。

ダヴィンチロボット手術支援システムの継続的なアップデートにより、単切開腹腔鏡検査における技術革新の機会がさらに広がります。スペースの制約を解決するために特別な PORT 装置がよく使用されますが、経済的負担がさらに増加します 6,7。特殊な PORT 機器への依存を排除するために、当センターは 2020 年 11 月以来、革新的な腹膜外スペース技術を継続的に研究し、単切開腹膜外非特殊 PORT 修正 RARP アプローチを実装してきました8。この研究では、2018年9月から2021年8月までに当センターで特別な腹膜外PORTを使用しない単回切開または複数回の経腹膜切開を受けたRARP患者259人の臨床データを遡及的に比較し、修正技術の実現可能性と臨床効果を分析した。

合計 259 人の RARP 患者がこの研究に登録され、すべての手術は同じ外科医によって行われました。患者のうち、特別なPORT腹膜外単切開RARPを行わなかった症例が147例（グループA）、経腹膜法RARPによる複数の切開を行った症例が112例（グループB）であった。この研究は四川省人民病院の倫理委員会によって承認され、すべての被験者またはその親族はインフォームドコンセント用紙に署名した。

全身麻酔後のトレンデレンブルグ体位の患者に対し、前方正中線から恥骨結合上の5cmまでの位置、および恥骨結合から7〜8cmの正中線の両側に2.5cmの円弧切開の最下点を切り取った。両端の円弧切開として使用されます (図 1A)。皮膚、皮下組織を順に切り、皮下組織と腹直筋の間の空間を完全に空け、皮弁を橈側に向けて引っ張った。腹直筋の前部鞘を恥骨結合から 7 ～ 8 cm の切開の中間点で縦方向に切断し、上方に 2.5 cm 延長し、腹直筋と腹膜腔の鈍い分離部分に指を置きました。腹膜外腔を手作りのバルーンで拡張し、バルーン内に 900 ml のガスを 10 秒間注入しました。腹膜外腔を検査し、12 mm のトロカールを前鞘切開部の近くに配置しました (図 1B)。腹直筋の前鞘を縫合して気密を保ち、空間を膨らませてレンズを挿入して観察した。円弧切開の下端を引っ張り、直視下で 12 mm のトロカールを恥骨結合の上 3 ～ 4 cm に配置し、円弧切開の両端を引っ張り、2 つのロボット金属穿刺キットを 3 ～ 4 cm の位置に配置しました。正中線の両側で cm (図 1C)。 da Vinci Si ロボット支援腹腔鏡手術システムを接続しました (図 1D)。先端がレンズ穴、基端が補助穴となっている。

修正された腹膜外技術による単一切開の RARP チャネルの確立。

30度上向きの視野を使用して恥骨結合領域とレツィウス腔を露出させ、前立腺表面の脂肪を除去して両側の骨盤内筋膜を切り開き、陰茎の深部背静脈複合体（背側血管）を露出させました。複合体、DVC）および恥骨前立腺靱帯。前立腺膀胱との接合部を単極電動ハサミで分離・切断した。膀胱頸部の後壁と前立腺の中葉を確認した後、膀胱頸部の後壁を切り開き、前立腺の基部と膀胱排尿筋の間の筋肉がはっきりと分離されて血管が露出していることを確認しました。精管と精嚢。両側の精管が切断された後、精嚢は完全に露出しました（図 2）。デノンヴィリエ筋膜を切断し、前立腺の背側を前立腺の頂点まで分離した。すべての場合において、血管神経束は温存されていた。前立腺の外側靱帯をHEM-O-LOKで結紮し、切断した。 DVC を 2-0 有刺鉄線で繰り返し縫合し、縫合糸を一時的に切らずに残し、隙間の左側に配置しました。前立腺先端を解離させた後に尿道を切除し、尿道長1.5～2.0cmを温存した。膀胱頸部と尿道を膀胱頸部後唇から2-0二本針逆針糸で連続的に吻合した。２０Ｆの３キャビティカテーテルが残存した。水注入試験後に DVC の縫合糸を切断し結紮したところ、尿漏れや活動性出血がないことが示されました。器具をやめた後、円弧状の単一切開を通して前立腺標本を取り出し、膀胱尿道吻合部位にプラズマドレインを配置し、切開部を一層ずつ縫合した。

両側精管を切断した後、精嚢は完全に露出した。

全身麻酔後、使い捨ての 12 mm カニューレをへその上端に配置し、ロボット腹腔鏡を配置しました。直視下で、8 mm ロボット金属カニューレを、右左腹直筋外側の臍傍領域のレベルから 1.5 ～ 2.0 cm 下、レンズの穴から 8 ～ 10 cm の位置に配置しました。第 1 と第 2 のメカニカルアームを配置しました。

8 mm ケーシングは No. 2 マニピュレーターの 1.5 ～ 2.0 cm 上に配置され、No. 3 マニピュレーターは No. 2 アームの左腋窩前線 8 ～ 10 cm に配置されました。ヘルパーホールとして12mmカニューレを臍面レンズ穴の右側4cm、右メカニカルアーム外側4cmに留置し、経腹膜アプローチで手術を行った（図3）。

「A」はレンズカニューレ、「B」はNo.2アームカニューレ、「C」はNo.3アームカニューレ、「D」はNo.1アームカニューレ、「E」はレンズカニューレを除去するための切開部を示します。経腹膜アプローチによる標本。「F および G」は補助カニューレを示し、「H」は腹膜外の単一穴経路を通る切開を示します。

まず、精嚢腺と精管を解離させ、ディリクレ空間を確立し、その空間を目印としてガーゼで充填した。正中臍靱帯に沿った逆U字型の腹膜切開により、膀胱前腔に入り、前立腺周囲の筋膜と先端まで解放され、骨盤内の筋膜が開かれ、前立腺の両側が解離するまで分離されました。深部背静脈複合体（dorsal vein complex、DVC）が明瞭に露出し、恥骨前立腺靱帯は残存していた。膀胱頸部の切断後 (図 4)、外側前立腺靱帯を切除し、両側靱帯を結紮した。それらはすべて、前立腺の先端にある神経血管束を保存するために結ばれていました。 2-0吸収性縫合糸でDVCを切断した後、前立腺を完全に除去した。膀胱頚部を尿道に吻合した後、20Fの3ルーメンカテーテルを留置した。吻合部に水漏れがないことを確認した後、標本を器具から取り出し、膀胱尿道吻合部にプラズマドレインを設置し、切開部を一層ずつ縫合した。

膀胱頸部の切断。

手術時間、術中出血量、術後在院日数、術後疲労時間、切縁陽性率、尿道カテーテル留置時間、勃起機能、即時排尿満足度（尿パッド使用24時間は排尿満足度として1以下））、術後3か月の尿管理満足率、術後リンパ節病理、切開長、生化学的再発率を2群間で比較した。

データの入力と分析には SPSS 21.0 ソフトウェアを使用しました。年齢、手術時間、術後在院日数、術後疲労時間、カテーテル留置時間、切開長さは「x±s」で表される正規分布に従うことが観察され、独立サンプルt検定により2群間で比較された。 PSA、前立腺容積、および術中出血量は、M (Q1 および Q3) で表される偏った分布を有しており、2 つのグループを比較するために Mann-Whitney U 検定が使用されました。採用率・構成比、グリソンスコア等の分類データの頻度、BMI、臨床病期、病理学的病期、下腹部手術歴、リンパ節郭清、確実な刃先、術後の勃起機能の温存、術直後の良好な排尿管理手術、術後 3 か月後の良好な尿コントロール、術後 3 か月後の陽性リンパ節病変および生化学的再発 (PSA は 0.2 ng/mL 以上)、およびカイ二乗検定を使用してグループ間を比較しました (両側検定、検定)。レベルα = 0.05)。

この研究は、ヘルシンキ宣言の原則と、四川医科学アカデミーおよび四川省人民病院の関連する倫理要件（倫理第 100 号、2020 年）に準拠しています。

この調査では、259 の操作はすべて正常に完了し、変換は行われませんでした。グループAとグループBの間で、年齢、PSA値、グリーソンスコア、前立腺容積、肥満指数（BMI）、臨床病期、下腹部手術の病歴、またはリンパ節郭清の割合に有意差はありませんでした。一般情報を示します。グループ A とグループ B の観察指標はそれぞれ次のとおりです。術中出血量はそれぞれ 119.35 (50.0 ～ 180.0) ml、116.43 (50.0 ～ 200.0) ml でした。術後の在院日数は10.18日（6.0～15.0）日、9.8日（5.0～23.0）日でした。切開断端が陽性の患者数は 20 人 (13.6%) と 18 人 (16.1%) でした。尿道カテーテルの術後の留置期間は 8.23 (5.0 ～ 14.0) 日および 8.25 (5.0 ～ 15.0) 日でした。術後の勃起機能は16例(10.9%)と15例(13.4%)で維持された。術後すぐに排尿管理ができた満足のいく症例の数は、88 例 (60.5%) と 60 例 (53.6%) でした。術後 3 か月で排尿コントロールが良好であった症例の数は 133 例 (90.5%) と 102 例 (91.1%) でした。術後リンパ節の病理学的陽性症例の数は、1 症例 (0.7%) と 0 症例 (0%) でした。手術から 3 か月後、生化学的再発または持続 PSA 状態の数は 5 件 (3.4%) と 3 件 (2.7%) でした。術後のpTNM段階に応じた数は、それぞれ以下の通りであった:pT2:137(93.2%)、105(93.7%)、およびpT3a:10(6.8%)、7(6.3%)。上記の指標に有意差はありませんでした (P > 0.05)。手術時間はそれぞれ 132.63 (80.0 ～ 200.0) 分と 143.82 (100.0 ～ 202.0) 分でした。術後の疲労時間は 2.88 (2.0 ～ 4.0) 日および 1.3 (1.0 ～ 4.0) 日でした。切開長はそれぞれ 5.32 (4.1 ～ 6.5) cm と 8.07 (6.5 ～ 9.0) cm で、上記の指標は統計的に有意でした (< 0.05)。特別な腹膜外 PORT を使用しない単切開 RARP は、手術時間、術後の排気時間、切開の美しさの点で従来の経腹膜多切開 RARP よりも優れていました。結果を表２に示す。

泌尿器科の単穴腹腔鏡検査は 2008 年に中国に導入されて以来、泌尿器分野でさまざまな発展期を経てきましたが、その一方で、特殊なマルチチャンネルデバイス、つまり商用 PORT の開発により単穴技術の開発が促進されました。しかし、主要な器具の操作用三角形がなくなったため、手術中に他の器具を使用する内視鏡検査の影響により、この技術の普及は依然として大幅に制限されています。現在、中国における単穴技術の発展はますます安定しており、手術ロボットシステムは泌尿器科医に新たな発展の方向性をもたらしています。任教授は、2018 年にロボットシステムの高い柔軟性と細やかな操作能力を最大限に発揮し、アジア初の単穴 RARP を完成させた9。

機器の衝突の問題を解決するために、海外の専門家や学者が新しい解決策を積極的に模索しています。初期の手袋用の手作りの単穴ケーシングから市販の単穴特殊ケーシング R-port、SILS Port、QuadPort、TriPort、LagiPort などに至るまで、相互干渉の問題を解決した特殊な内視鏡手術プラットフォームと器具が開発されました。ある程度の単穴楽器の場合。低侵襲技術の進歩により、国内外の専門家や学者は、さまざまな新技術の下での RARP の臨床効果の比較を常に研究するようになりました。当センターでは2020年11月より、PORTへの依存を解消し、治療費の削減を目的として、特殊なPORTを使用しない単切腹膜外法という改良型腹膜外法を試み始めました。この研究では、術中出血量、術後在院日数、術後疲労時間、切縁陽性率、尿道カテーテル留置時間、術後勃起機能、術後直後の尿管理満足率、術後3か月尿量に有意差は認められなかった。修正腹膜外法と従来の経腹膜RARPとの間のコントロール満足率または術後3か月生化学的再発またはPSA持続状態率は、以前の海外研究の結果と一致していた10,11。

最新の研究結果では、単切開RARPと標準的な腹腔鏡下複数切開RARPの間で、周術期および病理学的結果に有意な差がないことが示されています。一部の研究では、単切開手術の方が術後の勃起機能の回復に有利である可能性があると報告されています12,13,14が、単切開手術ではスペースが確保されるため手術時間が長くなるという報告もあります15,16。これは、ロボットシステムの多関節器具アームと模擬手首器具により、操作空間が狭すぎるという問題はある程度改善されるものの、若干大きな遊離縫合糸を留置する際にロボットアーム同士の衝突が発生し、手術が困難になるためである。協力してくれるアシスタントたち。これまでの研究では、従来の経腹膜多切開RARPと比較して、単切腹膜外RARPは入院期間が短く、術後の鎮痛剤や麻酔薬の需要が少なく、術後合併症の発生率と再入院率がかなり高いことが示唆されている17。一部の研究では、da Vinci SP プラットフォーム手術を使用すると、RARP を昼間手術に分類でき、鎮痛剤の使用を削減または回避できることが示唆されています。短期的な機能および腫瘍学の結果は、通常の入院と比べて大きな違いはありません18。一部の学者は、単一切開の傷跡が心理社会的影響と美観の点で最も高いスコアを持ち、患者の生活の質に大きな影響を与えると信じています19,20。

経腹膜RARPは、消化管への干渉により消化管機能の回復を遅らせる可能性があり、さらには術後の腸閉塞や腹部癒着の可能性があるため、以前の腹部手術は相対的禁忌である21が、腹腔外アプローチは手術適応範囲を拡大する可能性があります。良好な美容効果と切開痛の軽減を前提としています。しかし、中国の前立腺がんの罹患率には大きな地域差があり、地域ごとの診断と治療のレベルや経済状況の不均衡のため、患者の医療費を最小限に抑えることも外科医が追求する目標の1つです。最小限の侵襲性。したがって、本研究における修正技術は、PORT の制限を排除することを目的としていました。結果は、この技術が実装に値する新しい手術方法であることを示しています。このアプローチは、一部の医療機関では特別な PORT 機器が不足しているため、単一切開技術の開発が制限されているという欠点も補います。

現在、RARP の修正方法も多様化しており、最新の研究は主に Retzius を保持するためのさまざまなアプローチに焦点を当てています 22,23,24,25,26。結果は、RS-RARP (Retzius温存) がC-RARP (従来型) よりも術後の失禁回復が良好である一方、性機能回復率に有意な差はなかったことを示唆しています。また、手術時間、術中失血、入院期間、断端陽性率、合併症にも有意差はありませんでした22。さらに、C-RARP と比較して、RS-RARP は失禁の回復が良好で、コンソール時間が短く、ヘルニアの発生率が低いことが報告書で示されています。全体的な PSM には有意な差はありませんでしたが、病変が前立腺前部にある場合には外科医はより注意を払う必要があると考えられます 23。ただし、いくつかの研究には議論の余地があります。 RS-RARP は、前方 RARP と比較して早期の尿失禁回復を改善しますが、この利点は 3 ～ 6 か月後に失われます。ただし、勃起機能と生活の質は 2 つの技術間で同等でした。プラスのマージン率に関する結果には依然として議論の余地があります。腫瘍学的転帰をより適切に評価するには、より長期の追跡調査による今後の研究が必要である24。局所的な PCa に対する経膀胱アプローチを RARP に適用すると、術後の UC 回復に関して有望な結果が得られる可能性があります。さらに、RARP 中の神経温存技術と Retzius 温存処置、つまり経膀胱的アプローチまたは後方アプローチを含む外科的戦略は、独立して術後の失禁の早期達成を可能にする可能性があります 25。

同時に、この研究にはいくつかの限界もあります。第一に、主観的要因が後ろ向き研究における患者の選択を妨げます。第二に、修正手技群は経腹膜群の経験に基づいて完成されており、主任外科医の手術経験は経腹膜群の患者よりも腹膜外群の患者を手術する方が豊富であった。これが稼働時間の違いの原因の一つと考えられます。最後に、腹膜外単一穴技術では、標準的な骨盤リンパ節郭清の範囲が制限されます。この研究では、腹腔外単穴群では閉鎖リンパ節郭清が行われ、経腹膜群では標準的な骨盤リンパ節郭清が行われました。その結果、腹腔外単孔群では陽性率は 1 例 (0.7%) であり、腹腔外群と経腹膜群の間に有意差はなかった。したがって、将来的には検証のために前向き対照研究が依然として必要であり、手術スペースと手術範囲を拡大するためのより良い方法を見つける必要もあります。

なお、腹膜外単切開チャンネルの学習初期段階では、腹膜破裂によりスペース確立に失敗する可能性がありますが、経験を積むことで問題は解決されます。

特別な PORT を使用しない単切開ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術は、安全かつ実行可能であり、その治癒効果は従来の複数切開アプローチと同様であり、手術時間が短く、消化管や消化管への影響が少ないという利点があります。より美しい切り口に。治療の長期的な効果は、前向き研究によってさらに確認される必要があります。

この記事の結論を裏付ける生データは、著者によって不当な留保なしに提供されます。著者の Yong Ou (電子メール: [email protected]) までご連絡ください。

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この研究は、四川省科学技術局の主要研究開発プロジェクト（2022YFS0135）および中国電子科学技術大学四川省人民病院の「医療工学クロスの一般項目」（シリアル番号ZYGX2021YGLH011）によって支援されています。

Shanghai Ren、Yong Ou、Yaoqian Wang の著者も同様に貢献しました。

ロボット低侵襲手術センター、四川医科学アカデミーおよび中国電子科学技術大学付属病院四川省人民病院、成都、610072、中国

Shanqing Ren、Yong Ou、Yaoqian Wang、Yi Wei、Cheng Luo、Bo Yang、Jiazheng Yuan、Qian Lv、Fang Zhou、Zhengjun Chen、Yu Nie、Shida Fan & Dong Wang

中国電子科学技術大学医学部、成都、610051、四川省、中国

Yong Ou、Yaoqian Wang、Bo Yang

中国電子科学技術大学コンピュータ科学工学部、成都、611731、四川省、中国

リン・ジエ

中国電子科学技術大学、四川省人民病院、医療記録統計部、成都、611731、四川省、中国

ウー・イーレイ

四川医科学アカデミーおよび四川省人民病院小児外科、成都、610072、四川省、中国

ボー・ヤン

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構想・設計：DW、SR、YO、YW データ取得：DW、SR、YO、YW、BY、CL、JY、FZ データの分析・解釈：DW、SR、YO、YW、QL、SF、 ZC 統計分析: JL、YW、BY 原稿執筆: YW および JL 原稿編集: YO および SR すべての著者が記事に貢献し、提出されたバージョンを承認しました。

任尚清、志田範、王東に対応。

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転載と許可

Ren, S.、Ou, Y.、Wang, Y. 他修正腹膜外フリー PORT 単一切開技術と、ロボット支援による経腹的複数切開による腹腔鏡下根治的前立腺切除術の予備比較。 Sci Rep 13、1430 (2023)。 https://doi.org/10.1038/s41598-023-28337-1

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受信日: 2022 年 4 月 6 日

受理日: 2023 年 1 月 17 日

公開日: 2023 年 1 月 25 日

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-28337-1

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